InschrijfGemak – Apotheek Haaswijk – Oegstgeest

Apotheek Haaswijk

InschrijfGemak

Schrijf u via onderstaand formulier in bij onze apotheek.

Afhaalgemak

U kunt zelf, 24 uur per dag, 7 dagen per week uw bestellingen afhalen uit de uitgifte automaat aan de buitenzijde van de apotheek. Als het recept in de apotheek klaargemaakt is, krijgt u een SMS of email met een afhaalcode op uw mobiele telefoon. Met deze code kunt u via het touchscreen op de uitgifte automaat uw medicijnen afhalen. Schrijf u nu ook in voor onze uitgifte automaat.

Toestemming geven

Uw huisarts en apotheek houden ieder een eigen dossier over u bij. Hierin staat informatie die belangrijk is voor uw behandeling. Uw huisarts legt vast wat uw klachten zijn en welke behandelingen u krijgt. Uw apotheker registreert welke medicijnen u krijgt en voor welke medicijnen u allergisch bent. Deze gegevens kunnen worden uitgewisseld met het LSP (Landelijk Schakelpunt). Meer informatie over geven van toestemming voor het LSP.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord